Se você é um dos profissionais que trabalha ou já trabalhou com convênios, certamente já passou por situações em que a sua fatura enviada à prestadora foi glosada. Fato corriqueiro numa relação que posso descrever como anti-profissional por parte da operadora (para não falar desleal!). As relações no mercado de saúde entre operadoras e prestadores avançam para uma declaração de guerra!
A insatisfação de todos os participantes do mercado de saúde é constante. Os prestadores de serviço estão sempre insatisfeitos, pois as operadoras determinam o quê, como e principalmente quanto vão pagar pelos serviços prestados, independentemente se cobrem os custos ou não, ou se existem procedimentos necessários e que não estão no rol oferecidos por elas. Com a baixa remuneração pelos procedimentos, resta ao prestador equalizar custos ou aumentar o número de atendimentos, o que muitas vezes significa diminuir a qualidade do serviço entregue.
As operadoras estão sempre insatisfeitas, pois remuneram os prestadores por procedimentos. Dessa forma, a desconfiança se torna constante. A suspeita de realização de procedimentos desnecessários, para aumentar o valor da fatura, representa outra queda de braço entre prestadores e operadoras. Dessa forma, criam-se burocracias extensas e preenchimentos de relatórios que tomam tempo e minam a paciência dos prestadores.
O paciente está sempre insatisfeito, pois paga para a prestadora uma quantia do seu salário, na intenção de receber um tratamento adequado e de qualidade. Contudo, vários procedimentos não são cobertos pelos planos e, dessa forma, o paciente tem de arcar com maiores gastos. Além disso, a qualidade do que recebe muitas vezes deixa a desejar, o que pode gerar retratamentos, maiores custos para as operadoras que pagarão novamente pelo retrabalho e conflitos com os prestadores.
Mas não é essa realidade descrita acima que justifica a glosa da sua fatura. O motivo é bem outro!
As operadoras trabalham intermediando os tratamentos dos seus clientes (que na maior parte das vezes são denominados de vidas). Recebem um valor mensal fixo por cada vida nos seus contratos e repassam para os prestadores os valores estipulados pelos procedimentos executados. De certa forma, as prestadoras sabem o quanto vão receber, mas não tem o controle total do quanto vão repassar aos prestadores. Desse modo, a glosa de faturas se transformou em um mecanismo de controle de fluxo de caixa!
Quando o valor a se pagar está se aproximando do valor recebido, “soa um gongo” e se sua fatura ainda não foi paga, a chance de ser glosada é alta. Nesse momento toda a burocracia criada para questionar e justificar a fatura enviada demandará um tempo extra do prestador e um tempo de processamento dentro do sistema da operadora, que pode levar algumas semanas ou meses. No final, é bem provável que ela te pague, mas enquanto todo esse processo se desenrola, o seu pagamento serviu para manter o caixa da operadora no azul… e o seu…
Para ler mais:
https://ortodontiamazzieiro.com.br/blog/a-primeira-consulta-por-que-cobrar/
