As extrações dentárias em Ortodontia fazem parte da rotina do planejamento ortodôntico nos casos em que existam, principalmente, discrepâncias dento-alveolares moderadas ou severas, protrusões exageradas dos incisivos, mordidas abertas anteriores e nos tratamentos compensatórios das Classes II e III de Angle. Normalmente a eleição recai sobre os primeiros pré-molares superiores e/ou inferiores devido a sua proximidade com a região dos incisivos, comumente a área mais comprometida, facilitando a mecânica ortodôntica e minimizando o tempo de tratamento.
Contudo, dados epidemiológicos mostram que os primeiro molares representam os dentes mais comumente afetados por cáries, doenças periodontais e hipoplasias de diversos graus, o que exige, muitas vezes, tratamentos endodônticos e restauradores extensos. Nesses casos, a opção pela extração de um ou mais molares deve ser levada em consideração, principalmente se os pré-molares estiverem hígidos. Como forma de direcionar essa opção, devemos sempre nos perguntar:
- A extração do molar trará espaço em excesso?
- Se realizada unilateralmente provocará um desvio da linha média?
- O terceiro molar está bem formado e pode substituir o primeiro molar extraído?
Mesialização de dentes utilizando Skyhook
Ultrapassada essa etapa, devemos nos lembrar que irão existir diferenças significativas no planejamento mecânico do tratamento. O fechamento do espaço da extração do molar requer um cuidado maior, devido ao grande espaço criado e à tendência de inclinação desse dente durante o seu trajeto em direção à área desdentada. A utilização de máscara facial com a finalidade de se mesializar os dentes pode representar uma opção. A incorporação de gable nas mecânicas de alça de fechamento podem ajudar no controle da inclinação dos molares, enquanto que nas mecânicas de deslize quase sempre serão necessárias dobras em “Z” ao final da retração, corrigindo a inclinação mesial da coroa e distal da raiz. A utilização de miniparafuso serve como auxiliar nos deslizes, mas este deve estar posicionado na mesma altura dos ganchos dos acessórios colocados nos molares, no intuito de se exercer uma força o mais paralela possível à trajetória do movimento do dente, evitando-se componentes de forças verticais com a incorporação de tips indesejados nos molares. A colagem de botões nas linguais dos molares e caninos, com a finalidade de se utilizar correntes por vestibular e lingual também representa uma alternativa viável no fechamento de pequenos espaços.
Recentemente Chhibber descreveu a utilização do aparelho Forsus como auxiliar de ancoragem nas mesializações dos segundos molares. Instalado de forma passiva, o aparelho impediu a retração dos dentes anteriores durante a mecânica de deslize. O autor chamou a atenção para a utilização de um fio retangular de grosso calibre (0.21″ x 0.25″), como forma de se evitar a deflexão do fio quando aplicada a força do alastic corrente. Além disso sugeriu que essa força fosse aplicada o mais próximo possível do centro de resistência do segundo molar, para isso, utilizou um gancho de pressão longo para retração posicionado na distal dos caninos inferiores.
Ancoragem com Forsus
Determinada a mecânica adequada, ela consumirá de 6 a 8 meses a mais que o tempo necessário para se fechar os espaços das extrações dos pré-molares, com uma média de 10 meses (DP 2,6 meses) para a maxila e 11,9 meses (DP 4,2 meses) para a mandíbula. Além disso, mesmo estando numa região mais posterior do arco dentário, existirá um reflexo sobre o posicionamento dos incisivos e, consequentemente, dos lábios e do perfil do paciente. Nos casos de extrações unilaterais devemos tomar cuidado com a linha média, pois existe a possibilidade de um desvio em torno de 1 a 2mm para o lado da extração do molar, sendo necessário o planejamento de uso de elásticos ou outro meio auxiliar para a perda de ancoragem.
Optando pelas extrações dos primeiros molares, planeje adequadamente seus movimentos, estabeleça suas estratégias e vença esse jogo!
Referencias
- Collin Jacobs, Claudia Jacobs-Müller, Carolin Luley, Christina Erbe, Heiner Wehrbein. Orthodontic space closure after first molar extraction without skeletal anchorage. Journal of Orofacial Orthopedics 2011; 72:51-60
- Aditya Chhibber; Madhur Upadhyay. Anchorage reinforcement with a fixed functionalappliance during protraction of the mandibular second molars into the first molar extraction sites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148:165-73